Conductor principal y modalidades de conducción:
|
| |
|
|
(dd-mm-aaaa) |
| |
Fecha de emisión del carnet
|
|
(dd-mm-aaaa) |
| |
|
|
|
| |
¿Ha tenido siniestros en el último año?
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Justifica siniestralidad mediante |
|
|
| |
|
|
|
| |
Autorización expresa para otros conductores: |
| |
| |
|
|
|
| |
Mujeres de 18 a 24 años |
|
|
| |
| |
Marca |
|
|
| |
Modelo |
|
|
| |
Matrícula |
|
|
| |
El vehículo recorre al año: |
|
|
| |
¿Pernocta en garage? |
|
|
| |
Uso: |
|
|
|
Otros datos: |
| |
Modalidades de seguro de los que desea presupuesto:
|
|
Riesgo Básico. Terceros + lunas
Terceros + Robo + Inc.+ Lunas
Todo Riesgo con Franquicia
|
| |
|
|
(mm-aaaa) |
|
